Когда Миа Миллан родилась

Когда Миа Миллан родилась в больнице Линареса утром 11 августа 2017 года, одним из первых, что привлекло внимание ее родителей, было большое «ярко-красное» пятно на правой ноге девочки: «Врачи сказали, что это может быть ангиома», — вспоминает Ана Гонсалес. Однако в течение той первой ночи стало ясно, что причиной была не эта доброкачественная мальформация кровеносных сосудов. «Бедняжка всю ночь плакала, в отчаянии. Она родилась в три часа ночи, и к десяти утра она не переставала кричать. Ее отвезли в больницу Хаэна, и оттуда прямо в реанимацию», — вспоминает мать.

"Кожа бабочки"

У Мии был дистрофический буллёзный эпидермолиз, более известный как «кожа бабочки» из-за чрезвычайной хрупкости этой ткани у людей с этим редким и серьезным генетическим заболеванием, которое не позволяет организму синтезировать белок коллаген 7. Без него два внешних слоя кожи — эпидермис и дерма — не могут оставаться соединенными, и малейшее прикосновение или удар вызывают болезненные язвы и раны. Необходимые перевязки приходится делать ежедневно, и повреждения могут оставаться открытыми годами.

«Эти рецессивные дистрофические формы, которые являются наиболее серьезными, поражают не только кожу, но и внутренние слизистые оболочки. У этих пациентов возникают осложнения во всех органах, и у них могут развиться эпидермоидные карциномы, агрессивный тип рака, который сокращает продолжительность их жизни», — говорит Росио Маседа, врач дерматологического отделения больницы Ла Пас (Мадрид), национального справочного центра по этому редкому заболеванию, наряду с Клиникой и Сант Жоан де Деу (Барселона).

Одобрение Европейским агентством лекарственных средств (EMA) 28 февраля новой генной терапии против этого заболевания открыло мир надежды для пациентов и семей. «Это историческое событие, мы ждали его годами», — восклицает Эванина Морсильо Макоу, директор DEBRA Piel Mariposa. Эта ассоциация оказывает поддержку примерно 500 пациентам, живущим в Испании с буллёзным эпидермолизом, примерно половине из них с наиболее сложными рецессивными формами. Болезнь поражает от одного из 17 000 до 50 000 новорожденных.

Миа Миллан в своем доме в Линаресе. Новая терапия, одобренная EMA для детей с «кожей бабочки», серьезным генетическим заболеванием. Хосе Мануэль Педроса

Новая терапия Vyjuvek

Терапия называется Vyjuvek (beremagene geperpavec), и она необычайна по нескольким причинам. Во-первых, это отличные результаты, полученные в ходе испытаний, когда раны, которые оставались открытыми годами, заживали менее чем за три месяца. До сих пор у этих пациентов не было иного выбора, кроме как жить с «минимум тремя часами ежедневных перевязок, повязками и болью, а также жизнью, сильно ограниченной всеми ограничениями, налагаемыми самими ранами, и мерами предосторожности, чтобы не открывать новые повреждения», — объясняет мать Мии.

Vyjuvek также примечателен простотой применения, поскольку это гель, который наносится по капле на кожу — на расстоянии одного сантиметра друг от друга — без необходимости манипулировать ранами. Препарат содержит модифицированный вирус простого герпеса, который несет внутри две здоровые копии гена под названием COL7A1. При заражении клеток дермы патоген без повреждений переносит эти копии, и клетки учатся вырабатывать белок, который исправляет болезнь. «Гель вводят один раз в неделю, и он улучшает заживление более чем на 70% ран через три месяца лечения», — иллюстрирует Маседа.

Исследование, опубликованное в научном журнале JAMA Dermatology, подчеркивает еще одну особенность новой терапии, которая делает ее уникальной. Согласно исследованию, Vyjuvek является самым дорогим препаратом, когда-либо одобренным EMA, а также американским FDA, стоимость которого может превышать 20 миллионов евро в течение жизни каждого пациента. Эти суммы объясняются тем, что, в отличие от других генных терапий, одобренных на сегодняшний день, — с ценами, превышающими три миллиона евро, но которые вводятся в одной дозе, — Vyjuvek, возможно, придется использовать хронически в течение всей жизни, иногда еженедельно, во флаконах, официальная цена которых составляет около 23 000 евро.

Эти цифры вызвали у пациентов, врачей и экспертов опасения, что терапия не дойдет до всех нуждающихся в ней. «Несомненно, существует потенциальная проблема с доступом пациентов к этой терапии. В зависимости от количества пациентов, отвечающих требованиям для ее получения в каждой стране, высокая цена может создать проблемы с доступностью для плательщиков и ограничить доступ пациентов», — отвечает в письменной форме Джерело новини главный автор исследования Адам Реймейкерс, исследователь Гарвардской медицинской школы, специализирующийся на экономике здравоохранения.

Адам Реймейкерс, исследователь экономики здравоохранения Гарвардской медицинской школы.

«Общая предполагаемая пожизненная стоимость на одного пациента составляет 13,8 миллиона евро (с диапазоном от 9,2 до 18,4 миллиона) на случай аутосомно-рецессивного дистрофического буллёзного эпидермолиза и 15,6 миллиона (диапазон от 10,1 до 20,2 миллиона) для пациентов с аутосомно-доминантной формой», — говорится в выводах исследования. Опрошенные эксперты признают некоторые ограничения работы. Одно из них заключается в том, что цена, на основе которой сделаны расчеты, является официальной, в то время как в Европе правительства ведут переговоры с фармацевтическими компаниями о конфиденциальных скидках. Другое заключается в том, что с течением времени цена на лекарство может снизиться по мере истечения срока действия патентов и выхода на рынок лекарств, сопоставимых с Vyjuvek.

Микель Серра, исследователь экономики здравоохранения из Университета Цюриха (Швейцария), тем не менее подчеркивает интерес к работе и «огромную проблему», которую все более высокие цены на новые лекарства создают для систем здравоохранения. «Наши исследования показывают, например, что снижение цен, вызванное конкуренцией биологических лекарств [с биоаналогами] после истечения срока действия патентов, происходит позже и меньше, чем у молекул химического синтеза [с дженериками]. В случае генной терапии даже нет прецедентов, поэтому мы не можем быть уверены, что эта конкуренция действительно произойдет», — утверждает этот эксперт.

Реймейкерс и Серра обращают внимание на еще один важный момент в процессе утверждения. И FDA, и EMA одобрили Vyjuvek для пациентов как с рецессивными (более серьезными), так и с доминантными формами заболевания, «несмотря на то, что в клиническом исследовании участвовали почти исключительно пациенты первой группы». Это, по мнению обоих, «увеличивает неопределенность в отношении эффективности препарата» — его можно будет вводить пациентам, на которых он почти не был протестирован — и может привести к тому, что системы здравоохранения примут более ограничительные критерии доступа к терапии для предотвращения эскалации расходов.

В DEBRA Piel Mariposa признают эти опасения. «Мы обеспокоены тем, что терапия не дойдет до семей так быстро, как нам хотелось бы», — признает Морсильо Макоу, которая, тем не менее, уверена, что «небольшое количество людей с этим заболеванием и огромное влияние, которое оно оказывает на их жизнь, ускорят процесс финансирования».

После одобрения EMA теперь Европейская комиссия должна формально разрешить продажу Vyjuvek, что обычно занимает около двух месяцев. Именно тогда фармацевтическая компания Krystal Biotech, расположенная в Питтсбурге (Огайо, США), начнет запрашивать государственное финансирование терапии у правительств континента.

Миа Миллан играет со своей любимой куклой в своем доме в Линаресе. Новая терапия, одобренная EMA для детей с «кожей бабочки», серьезным генетическим заболеванием. Хосе Мануэль Педроса

Сезар Эрнандес, генеральный директор Общего портфеля услуг и фармации Министерства здравоохранения, приветствует «успех» разработки методов лечения редких заболеваний, при которых отсутствуют альтернативные методы лечения. «Разработка этих лекарств — это почти социальное обязательство, в которое мы все должны внести свой вклад», — добавляет он. Несмотря на это, он не скрывает «проблему», которую представляет собой их финансирование по таким причинам, как высокая цена, неопределенность, окружающая их безопасность и эффективность...

«Государственные системы должны разрабатывать решения, в некоторых случаях творческие, которые позволяют решать эти проблемы, облегчая при этом доступ пациентов к необходимой им терапии. Включение этих лекарств должно основываться на справедливой оценке их преимуществ, и конечный результат должен быть совместим с принципами доступности и устойчивости», — заключает он.

Эрнандес объясняет, что одной из причин, по которой фармацевтические компании устанавливают такие высокие цены, является сложность возврата инвестиций, сделанных в разработку лекарства, предназначенного для очень небольшого числа пациентов. В целом, однако, существует более 6000 редких заболеваний, от которых страдают около 30 миллионов человек в Европе, поэтому задача огромна для систем здравоохранения, если учесть, что цены на новые лекарства для этих пациентов, как правило, «неизменно высоки».

Представитель Krystal Biotech выражает готовность компании «вступить в конструктивный диалог с европейскими правительствами в соответствии с местными правилами ценообразования и возмещения расходов» и обязуется «работать с органами здравоохранения для обеспечения доступа пациентов к лечению». Что касается исследования Реймейкерса, Krystal Biotech считает, что оно «переоценивает затраты на лечение, поскольку предполагает, что Vyjuvek — это пожизненное лечение, что не так, поскольку его будут назначать только при наличии открытых ран».

Ана Гонсалес возлагает большие надежды на новую терапию: «Я знаю, что это не лекарство, но Миа могла бы значительно улучшить качество своей жизни. У нее давно есть большие открытые раны, которые доставляют ей много страданий. Ежедневные перевязки настолько болезненны, что у нее развилось тревожное ожидание. Теперь, когда ей семь лет, она осознает многое, и видеть ее разочарование причиняет тебе боль в душе. Если раны заживут, даже если появятся другие, новые можно будет лечить, и перевязки будут намного легче, и она сможет вести жизнь, похожую на жизнь любого другого ребенка. Я мечтаю об этом».