50-е и 60-е годы - золотая эра психиатрии

50-е и 60-е годы прошлого века стали золотой эрой психиатрии. В то время произошел переход от фармакологической пустыни к надежным методам, способным контролировать психические расстройства и смягчать эмоциональную боль. Случайно были открыты антипсихотики, блокирующие рецепторы дофамина, и антидепрессанты, влияющие на обратный захват серотонина. Это был огромный прорыв, начавшийся почти с нуля и приведший к созданию лекарств, уменьшающих симптомы шизофрении или помогающих людям с депрессией. С появлением «Валиума» (диазепама) в 1963 году бензодиазепины — усиливающие действие нейромедиатора ГАМК — вытеснили опасные барбитураты в лечении тревожности. Менее чем за 15 лет, после множества лабораторных исследований и нескольких счастливых случайностей, психиатры получили скудный, но надежный арсенал средств для помощи своим пациентам.

Застой в психиатрии

С тех пор мало что изменилось, утверждает в недавней статье в The Lancet профессор Имперского колледжа Лондона, автор таких работ, как «Не все наркотики одинаковы», Дэвид Натт, вызывающий постоянные споры. По его мнению, последние 50 лет, за редким исключением, представляют собой совокупность вариаций на одну и ту же тему. Наука, по его словам, ограничилась повышением переносимости и усилением эффективности тех трех механизмов действия, которые сегодня уже «седые». Его обзор неумолим: полвека практически без значимых открытий. «Мы много раз терпели неудачу и, тем не менее, продолжаем совершать те же ошибки», — утверждает Натт по видеосвязи. Для него повторение одних и тех же ошибок имеет идентичный шаблон: чрезмерная регуляторная строгость и методологическая ригидность, которые душат изобретательность и вызывают осторожное отношение к исследованию психических заболеваний.

Серебряный век психиатрии?

Не все видят в прошедших пяти десятилетиях лишь стагнацию. Эдуард Виета, заведующий отделением психиатрии в больнице Клиника в Барселоне, согласен с тем, что лекарства, появившиеся с конца 60-х годов, в основном являются «двоюродными братьями» предыдущих, но он подчеркивает значительное усовершенствование в отношении побочных эффектов. «Арсенал значительно улучшился. Раньше можно было увидеть ужасные случаи дистонии [непроизвольные движения], дистонии [мышечные сокращения], кататонии и даже смерти», — вспоминает он. Более того, хотя он предупреждает, что не стоит ожидать бума, подобного тому, что был после Второй мировой войны, Виета считает, что сегодня мы переживаем «серебряный век» в психиатрии. Он подкрепляет свой энтузиазм двумя механизмами действия, одобренными в последние годы. Речь идет о мускариновом, который позволил разработать Cobenfy (новый антипсихотик, пока разрешенный только в США), и глутаматергическом, объясняющем, почему эскетамин (назначаемый в Испании с 2022 года) так хорошо работает у некоторых пациентов, страдающих от резистентной депрессии.

Проблемы психиатрических исследований

С различной степенью оптимизма эксперты сходятся во мнении о существовании проблем, присущих психиатрическим исследованиям. «Мозг — самый сложный орган, и мы далеки от его понимания», — отмечает Лейре Уригуэн, нейробиолог, исследующая в Университете Страны Басков. К этому добавляется — при отсутствии точных биомаркеров, необходимых для анализа чисто физических заболеваний — субъективный компонент в диагностике и оценке. «Мы задаем вопросы людям, которые часто не понимают самих себя», — утверждает Хуан Карлос Леза, возглавляющий группу молекулярной нейропсихофармакологии в Университете Комплутенсе. «Мы должны измерять мысли и эмоции, и не существует полностью объективного способа это сделать», — добавляет Виета.

Эксперименты на животных и органоиды

Внутренне человеческая природа психических расстройств также ограничивает использование экспериментов на животных. Леза выражает очевидное: «Вы не можете спросить крысу, грустно ли ей или подумывает ли она о самоубийстве». Утигуэн развивает эту тему — «легко воспроизвести рак у грызуна, но не депрессию», — хотя она с надеждой смотрит на потенциальные результаты исследований с органоидами, миниатюрными реконструкциями человеческих органов, созданными из стволовых клеток. Натт не уверен, что это может быть полезным путем. «Органоиды могут быть полезны для исследования, например, факторов роста мозга, но я не думаю, что они помогут нам разработать новые лекарства. Даже если нам удастся получить субъективные качества депрессии, было бы неэтично идти дальше этим путем. Если органоид мозга начнет думать как человек, это уже не будет органоидом».

Антипсихиатрия и психоделики

С социальной точки зрения так называемая антипсихиатрия — термин, появившийся в конце 60-х годов, — стала еще одним препятствием на пути разработки новых лекарств. «Существует мнение, что психических заболеваний не существует, что все можно решить, устранив основные социальные проблемы», — отмечает Леза. По мнению Натта, эти идеи проникли в круги власти и отодвинули на второй план необходимость облегчения страданий психики. «В Великобритании выделяются государственные средства на борьбу с раком, но не на шизофрению, и это политическое решение», — указывает он.

Критика рандомизированных контролируемых исследований

Натт предлагает пересмотреть исследования психических заболеваний. Он призывает отказаться от методологического усердия, которое ставит рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) на пьедестал. «Существует иллюзия, что только они обеспечивают научную достоверность, но опыт показывает, что, помимо высокой стоимости, в психиатрии они часто бывают крайне неэффективными». Натт напоминает, что в 2007 году Майкл Роулинс (в то время глава британского органа, регулирующего лекарства) сказал, что «РКИ — это не вершина клинических испытаний, а всего лишь один из инструментов». Его слова, добавляет он, оказались гласом вопиющего в пустыне. «Возможно, люди боятся перемен», — сожалеет он. Профессор Имперского колледжа выступает за возвращение к духу 50-х и 60-х годов, уделяя больше внимания симптомам и открытости к случайности, неожиданности, открытию благодаря серендипности.

Психоделики в психиатрии

После десятилетий закрытости Виета проявляет энтузиазм по поводу большей открытости в последнее время для тестирования и, в случае необходимости, введения психоделических веществ в арсенал, доступный психиатрам. Он сам проводит исследования с псилоцибином (полученным из галлюциногенных грибов) и диметилтриптамином, который содержится в некоторых растениях, таких как аяуаска. «Они являются очень мощными серотонинергическими агонистами, механизм действия которых, как мы подозреваем, может вызвать перезагрузку в мозге, возможно, корректируя депрессию и тревожность». Пока Виета подтверждает «впечатляющие результаты у людей с биполярным расстройством и тяжелой депрессией».

Осторожное отношение к психоделикам

Натт настроен скептически. «Чрезмерное регулирование, вероятно, разрушит надежду на психоделики», — заявляет он. Их широкомасштабное использование, по его мнению, означало бы перевернуть устоявшиеся структуры с ног на голову. Прием этих веществ требует консультаций с психиатрами и/или психологами, чтобы «приземлить» опыт. Натт опасается, что, «поскольку это не просто лекарство, а лекарство плюс терапия, регуляторы будут утверждать, что они не могут это одобрить». Кроме того, когда фармацевтические компании вне игры, не предвидится миллионов евро. «Это означало бы изменение модели, которая действует уже 70 лет: компания получает патент на молекулу и делает на этом бизнес».

Изменения в регулировании

Несмотря на свое недоверие, осознавая силу косности, Натт объясняет, что изменения возможны. В Австралии регулирующие органы уже позволяют Mind Medicine, некоммерческой организации, вводить псилоцибин и MDMA (экстази) в контролируемых условиях. «Там они решили, что существует достаточно доказательств их терапевтической полезности и что пришло время выйти за рамки инноваций, которые ищут только экономическую выгоду», — заключает он. С должной осторожностью Натт позволяет своему пессимистическому взгляду просвечивать разноцветный луч, который помогает преодолеть 50 лет стагнации.