Есть ли что-то общее у всех психотерапевтов?

Пилар Ревуэльта Бланко, клинический психолог и психоаналитик, с удовольствием отвечает на этот вопрос: «Хм, кто же мы, члены этой «трибы»…». Она вспоминает забавный случай. Много лет назад, на ужине с коллегами-психотерапевтами, один из них спросил, сколько из них старшие дети в семье. «Конечно, это не имеет научной основы, но семь из восьми подняли руки», — говорит 62-летняя специалистка, которая с тех пор много раз наблюдала эту закономерность. «Большинство из нас с детства были теми, кто заботится о других».

Так называемый «кризис психического здоровья» в западных странах, особенно после пандемии, резко увеличил психологическое неблагополучие миллионов людей, которые все чаще ищут профессионала, чтобы тот помог им справиться с этой болью, которую нельзя указать пальцем. В прошлом году Санитарный барометр Центра социологических исследований (CIS) впервые спросил о психическом здоровье (хотя опрос проводится с 1993 года), и оказалось, что 17,8% респондентов нуждались в консультации специалиста (включая семейного врача) по этой проблеме. В последнем европейском опросе здоровья в Испании (2020 г.) 4,77% населения в возрасте 15 лет и старше заявили, что обращаются к психологу, психотерапевту или психиатру. Согласно Ежегодному отчету Национальной системы здравоохранения, 34% населения страдают от каких-либо проблем с психическим здоровьем. Наиболее распространенными являются тревожные расстройства, расстройства сна и депрессии. Не доходя до серьезных диагнозов, в рамках того, что Ревуэльта Бланко называет «патологией повседневной жизни», к ней на консультацию обращаются, с одной стороны, с сильной тревогой, «когда тело реагирует, потому что голова не в состоянии думать», а с другой – с разочарованием, «отмеченным отсутствием цели: куда я иду? чего я хочу?».

В художественной литературе терапевт — повторяющийся образ, выходящий далеко за рамки Вуди Аллена. Такие знаменитости, как шеф-повар Дабис Муньос в своем документальном фильме или Айтана в «La revuelta», с гордостью рассказывают, что ходят на терапию. Есть круги, где не ходить на терапию — странно, почти подозрительно. И, тем не менее, мы мало знаем об этой «трибе» по другую сторону кризиса психического здоровья. Психологи, психиатры и врачи, которые после своей карьеры прошли подготовку по психотерапии, чтобы различными подходами и техниками лечить чужие страдания. Они проводят когнитивно-поведенческую, системную, гуманистическую терапию, психоанализ… Их инструменты — слово, кушетка, игра или даже социальные сети, а также, когда они считают это необходимым, лекарства.

Согласно данным Белой книги психиатрии, в Испании насчитывается 6732 зарегистрированных психиатра (не все занимаются психотерапией), 4393 из них работают в государственной сети, что в два раза меньше на душу населения, чем во Франции или Германии. По данным INE, психологов — 40 417, и только 12% из них, имеющих клиническую специализацию, могут работать в государственной системе. Мы также не знаем, сколько из них занимается психотерапией, но их в три раза больше, чем было 20 лет назад, и 82% из них — женщины. И почти больше ничего.

Мы пригласили семь из этих профессионалов сесть в те же кресла, в которых они беседуют со своими пациентами, чтобы они рассказали нам, что происходит в головах тех, кто пытается понять, что происходит в наших.

В поисках «икигай»

Банальные любопытства быстро разрешаются: нет, они никогда не используют своих пациентов в качестве анекдотов. «Дома мне упрекают, что я не рассказываю о работе, но то, что происходит в Лас-Вегасе…», — шутит доктор Карме Гарсия Гомила, которая руководила журналом «Temas de psicoanálisis».

Еще одно правило: нельзя дружить с пациентами и быть терапевтом у друзей.

В своей личной жизни они ведут себя так же, как и все. «Не знаю, делает ли меня психолог лучшим отцом, потому что я им уже был, когда у меня появились дети, но у меня меньше терпения, чем на консультации», — говорит Сантьяго Батлле, специалист по работе с детьми и подростками в системе социального обеспечения.

И реальность не такая, как в фильмах: «Кино показывает терапевтические озарения или экстремальные случаи. В целом, терапия — это когда кто-то рассказывает, что его начальник его не слушает… Ничего захватывающего», — признает Теодоро Эрранс, клинический психолог.

Давайте углубимся: что побудило их посвятить себя этому?

«Помогать – это круто», — смеется Гарсия Гомила, хотя это не то, что побуждает ее продолжать работать в 70 лет после 40 лет работы психоаналитиком. «У меня искренний интерес к другим, и я умею слушать, ко мне всегда лезли с какими-то проблемами…», — шутит она, «если я не буду следить за собой, по дороге на консультацию мне придется сделать четыре визита!». Она нашла свой «икигай», говорит она, эту японскую концепцию, в которой человек находит цель, согласовывая «свое призвание и свой образ жизни со своей профессией».

«Говорят, мы занимаемся этим, потому что у всех психологов есть какие-то проблемы…», — шутит (или нет?) Теодоро Эрранс, 66 лет, в Школе психотерапии и психодрамы, которой он руководит в Мадриде. Патрисия Рамирес, 54 года, рассказывает у себя дома в Сарагосе, что нашла свое призвание благодаря своей любимой преподавательнице: «Она вдохновляла и поддерживала своих учеников, Пигмалион, который подпитывал наш потенциал». Учительница изучала психологию, и у ученицы не было другого пути.

Марта Прат де ла Риба, 43 года, психолог и психоаналитик, специализирующаяся на детстве, нашла свой путь еще раньше: родители привели ее к анализу в семь или восемь лет (потом она вернулась в 16 лет и более чем на 20 лет). «Моя бабушка первой прошла анализ, вернувшись из изгнания в Уругвае, моей матери подарили полное собрание сочинений Фрейда в 18 лет, я выросла в этом контексте», — говорит она.

Каждый имеет свою историю болезни, но всеми движет эмпатия, и даже больше – любопытство. «Мне не было интересно быть психиатром, чтобы диагностировать и выписывать лекарства», — говорит Беатрис Родригес Вега, «я понимала эту дисциплину как исследование человеческого разума, разума человека, который работает со мной, и моего собственного». Психиатр, 65 лет, ввела осознанность в государственную больницу Ла-Пас (где проработала 40 лет и была заведующей отделением) и на факультете медицины Автономного университета Мадрида. Она медитирует с восьмидесятых годов и думала: «Если это полезно для меня, почему бы это не было полезно для других»: «Но тогда мне даже в голову не приходило предлагать это в научной среде». В те годы Джон Кабат-Зинн, молекулярный биолог из Массачусетского технологического института (MIT), начал «снимать нагрузку ритуала» с дзен-медитации, чтобы привнести ее преимущества на Запад. Его статьи говорили не о пробуждении буддизма, а о нейробиологии и нервной системе. В 2009 году Родригес Вега получила стипендию для изучения в Массачусетсе программы MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) с командой Кабат-Зинна. «Впервые ее дали психиатру, а не хирургу, чтобы он изучил технику», — рассказывает Родригес Вега, чья больница («магниты страдания», как называл их Кабат-Зинн) была пионером во внедрении осознанности в группах по лечению хронической боли. В «цунами пандемии» это помогло успокоить сотни медицинских работников: «Мы звонили в колокольчик, и посреди коридора или в отделении интенсивной терапии делали перерыв на несколько минут, чтобы присутствовать в настоящем и практиковать самосострадание».

Постоянное обучение

«В этой профессии ты никогда не перестаешь учиться», — говорит «триба». Жажда чтения, чтобы быть в курсе событий, непрерывное обучение, курсы, семинары и конгрессы… Для Карме Гарсия Гомилы обучение было лучшим в ее карьере и то, что не позволяет ей уйти на пенсию. «Ну, и это профессия для стариков», — говорит она, «когда ты становишься старше, ты становишься невидимым, но на консультации пациенты принимают тебя во внимание, и у тебя накоплено много знаний и понимания, ты становишься более человеком, ты делаешь это лучше». В то же время она признает, что учеба была и самой утомительной частью: «Есть авторы, настолько сложные, что нужен семинар на несколько месяцев, чтобы их понять».

Поиск делает их гибкими в своих техниках, интегративными в своих подходах, не пуристами, говорят они. «Фигура мудрого психотерапевта, который ставит себя выше пациента, больше не работает», — считает Теодоро Эрранс, который провел годы в поисках наиболее эффективной модели. «В конце концов я выбрал школу, философия которой больше всего похожа на мою личность». Снова «икигай». В его случае это была психодрама, оригинальная групповая терапия, разработанная в двадцатые и тридцатые годы прошлого века румыно-американским психиатром Якобом Леви Морено, в которой посредством представления ситуаций и ролей выражаются чувства творческим образом. Психодрама позволяет ему быть «очень инициативным», говорит Эрранс, признавая, что ему трудно «не быть активным в решении проблем».

Патрисия Рамирес тоже не переставала искать. Чтобы найти своих первых пациентов, она стала «медицинским посетителем» самой себя, обходя консультации дерматологов, гинекологов и эндокринологов, которые направляли бы к ней психосоматические случаи. Затем она искала программу на радио, чтобы сотрудничать. Там гость попросил ее помочь ходоку Пакильо Фернандесу, который отказался от чемпионата мира в Эдмонтоне «из-за проблем с головой». Через несколько месяцев спортсмен побил рекорд и приписал часть этого подвига психологу. За это его пригласили в «Майорку», а затем в «Бетис». Она опубликовала дюжину книг (Воспитание со спокойствием, Так ты лидируешь, так ты соревнуешься…) и с появлением Instagram (где у нее 745 000 подписчиков) ее работа по распространению знаний стала «настолько интенсивной», что она ушла с консультаций. Она по-прежнему управляет онлайн-клиникой с 19 психологами-фрилансерами. Последнее, что ей пришло в голову, чтобы «донести послание более игривым способом», — это постановка пьес.

Щиты от чужого страдания

В семи кабинетах есть салфетки, чтобы утешить плач. Самый скромный — у Сантьяго Батлле, клинического психолога в возрасте 58 лет в больнице Мар в Барселоне. Витрина, выходящая на набережную, снаружи является зеркалом, перед которым люди останавливаются, чтобы быстро причесаться. Внутри — офисный стол и стулья, плакат Магритта, небольшая раковина в углу, свидетельствующая о том, что кабинет может подойти для любой другой специальности социального обеспечения.

Для Батлле, помощника директора по общественной помощи в Институте психического здоровья и ответственного за работу с детьми и подростками, декор — наименьшая из его проблем: перегрузка услугами, более серьезные патологии, редкие сеансы или большая трудность в создании «терапевтической связи», чем в частной практике. Даже бесплатность может быть недостатком: «Когда есть стоимость, обязательства выше». Батлле, который проводит консультации только полтора дня в неделю, беспокоят проблемы, которые не дают ему спать, как у начальника, например, болезнь, которая еще больше перегружает остальных коллег.

Прат де ла Риба, которая лечит несовершеннолетних в частном порядке также в Барселоне, принимает их в совершенно другом кабинете. Внутри красивого помещения с двумя этажами она создала вместе с архитектором Якобо Валенти (Casavells Estudio) своего рода домик на дереве. Есть лестница, по которой можно подняться, книги, цветные подушки. «Мой инструмент — игра», — говорит она, присев на корточки на маленьком стульчике. Многие из ее пациентов с аутизмом не говорят: «Они засовывают пальцы в нос, сталкиваются с вами, могут пройти месяцы, не глядя на вас, и вы должны установить контакт, то, что они не говорят, не означает, что им нечего сказать». Но самым сложным являются родители: «Необходимо апеллировать к ответственности семьи, не входя в чувство вины, они переживают траур из-за отсутствия идеального ребенка».

Хотя он придерживается когнитивно-поведенческой терапии, а она — психоанализа, оба специалиста считают, что терпение — ключ к построению соучастия с ребенком. И определенное чувство юмора, добавляет Прат де ла Риба. В преддверии этого интервью она спросила 12-летнюю пациентку, почему ей нравится ее видеть: «С тобой я могу ругать своих учителей, родителей, друзей…». Психолог переводит: «Необходимо создать пространство свободы и безопасности, где мораль остается за пределами». Так, говорит она, предлагается исследовать темное, постыдное, указывая на еще одно достоинство психотерапевта: «Есть что-то невыносимое в симптоме другого человека, который ты можешь вынести, и пациент регистрирует это слушание».

«У меня есть способность быть рядом с болью, она меня не пугает», — соглашается Родригес Вега, эксперт в области осознанности. «Когда человек рассказывает вам об очень сложной ситуации, вы должны резонировать, но в то же время отпускать эту боль. Это баланс. Речь не идет о том, чтобы ожесточиться, потому что если ты отстранишься от боли, какой ты психотерапевт?». Гарсия Гомила говорит об этом так: «Позволить себе быть затронутым, но сохранять эмоциональный якорь». Если психотерапевт его теряет, лучше направить пациента к коллеге.

Сеттинг также помогает оставить в кабинете рюкзак чужих страданий

Это постановка сеанса, место, где это происходит, продолжительность (45 или 50 минут) или гонорары (от 50 до 120 евро). «Это рамки, которые отделяют внутреннее от внешнего; рамки, которые защищают как терапевта, так и пациента», — говорит Карме Гарсия Гомила.

«Терапия начинается у двери», — объясняет Пилар Ревуэльта, у которой в ее кабинете в Мадриде две комнаты. В первой — два удобных дизайнерских кресла, стоящие друг напротив друга и немного удаленные. Она развела их во время пандемии, и они остались; это работало: «Важно соблюдать правильную дистанцию от вещей, чтобы их понять, как картина импрессиониста, слишком далеко — размыто, слишком близко — только пятна». В другой комнате у нее кожаный кушетка. «Иногда я предлагаю его для углубления», — говорит она. С другими пациентами она лучше работает онлайн: «Это не связано с патологией, а связано с человеком — молодые люди видят это естественно — и с географией». Есть места, где сложно найти специалистов или прийти с определенной анонимностью.

Искра между ними

Любой, кто ходил на терапию, знает, что есть начальный странный момент, когда витает вопрос: будем ли мы хорошо работать вместе?

С психотерапевтами происходит то же самое.

«Прежде всего, мне интересно увидеть человека, который сидит передо мной», — говорит Ревуэльта Бланко. «Человек неисчерпаем, ты хочешь понять, и химия, которая возникает, связана с этим, с тем, чтобы у сидящего там человека был такой же интерес к поиску, с этого можно работать; терапия, особенно психоаналитическая, — это совместное творчество». А разве нет субъектов, которые им просто не интересны? Скучных пациентов? «Когда ординаторы говорят мне: «У меня нет ни одного интересного случая», я всегда отвечаю: «Неинтересным является взгляд, который ты бросил, посмотри еще раз», — рассказывает Родригес Вега. «Может быть, симптом пациента именно в том, чтобы быть скучным; тебе придется танцевать с самой страшной и смотреть, что с ней происходит», — соглашается Гарсия Гомила.

В терапевтических парах, как и в других, химия важна. «Когда ее нет, возникает расплывчатый дискомфорт. Если ты не можешь это решить, лучше не настаивать, потому что любая терапия основана на отношениях», — говорит Гарсия Гомила. Существуют исследования, подтверждающие, что эффективность разных школ не связана с ориентацией психотерапевта, а связана с отношениями, которые устанавливаются с пациентом. «Если есть химия, школа — это последнее дело», — парадоксально заключает Гарсия Гомила, потому что она только что опубликовала «Руководство по психотерапии» (Arpa, 2024), в котором объясняет различные течения.

Побежденная стычка

Книга призвана быть «поводырем». «Люди очень дезориентированы в отношении того, как, когда и где обращаться за помощью», — говорит автор, которая принимает большинство своих пациентов, направленных коллегами. В руководстве она объясняет, как получить доступ к государственным и частным услугам, и анализирует «различные способы восприятия разума» и хронологию психотерапевтических школ. «Когда возникает новое течение, оно хочет разделаться с предыдущими, и они защищаются, но хотя те, кто смотрят друг на друга плохо, шумят, их меньше; большинство из нас работают без соперничества», — говорит она об исторической ссоре между психоаналитиками и когнитивно-поведенческими терапевтами (КПТ).

Вкратце, оба подхода: психоанализ фокусируется на прошлом и понимании бессознательных паттернов мышления и поведения и является долгосрочным процессом (в среднем три года, но может быть десятилетия). Психоаналитики должны анализировать себя. КПТ фокусируется на настоящем и конкретных проблемах, стремится изменить поведение в краткосрочной перспективе. В Испании университетская подготовка имеет эту ориентацию. Это терапия, которая предлагается в государственной системе и которую поддерживает ВОЗ.

«Наши протоколы основаны на научных данных КПТ», — говорит в больнице Мар Сантьяго Батлле, который учился в Филадельфии у Аарона Бека, создателя школы. «Но в последние годы внедряются техники осознанности, терапии третьего поколения…». Батлле признает, что сначала он применял протоколы дословно: «С опытом ты понимаешь, что это делает тебя эффективным профессионалом; но хороший профессионал — это тот, кто умеет их адаптировать».

С другой стороны, Гарсия Гомила объясняет: «Психоанализ уже не тот, что был в 1900 году». Она начала практиковать его в восьмидесятые годы, в то же время, когда в Испании были созданы государственные службы психического здоровья. «Мы были пионерами, исследовали вегетарианство, феминизм…», но была и большая «идеологическая чистота», объясняет она. «Все это изменилось, мы адаптировались к достижениям нейронауки».

От табу до моды

Социально терапия перешла от табу к тому, чтобы стать «почти своего рода модой», — говорит Пилар Ревуэльта, которая в то же время признает, что в современном мире «у нас нет времени на размышления». Если во времена Фрейда всплывала патология подавления, то сегодня нас затрагивает фрагментация, говорит она, цитируя жидкую современность Зигмунта Баумана или общество усталости Бён-Чхоль Хана. Прат де ла Риба говорит об «императиве счастья капитализма»: «Обещание, что можно иметь все, делает невыносимым для многих людей грусть или беспокойство, не превращая это в часть их идентичности». Сейчас диагностика лучше, утверждает она, но также, иногда, диагностируют больше.

Многие специалисты говорят о «психологизации повседневной жизни». «Не все можно проанализировать, и не обязательно лечить», — говорит Прат де ла Риба. «Существует современное представление о том, что терапия является частью «нужно заботиться о себе», как ходить в спортзал. Но нет, должна быть страдание, что-то, что выбивается из колеи, и ты не знаешь, что с этим делать». Теодоро Эрранс добавляет: «Нынешняя культура нарциссизма питает монстров», когда терапевт снисходителен, а пациент стремится защитить себя и развиваться любой ценой, забывая об остальном.

Спрос на психологические инструменты для повседневной жизни также сделал популярной самопомощь. Патрисия Рамирес, которая ушла с консультаций для распространения информации, отмечает: «Этот термин обесценен, потому что существует много плохой самопомощи». Является ли то, что она делает, терапией? «Не знаю, но терапевтично да, люди извлекают идеи, чтобы изменить вещи». С чем она не согласна, так это с позитивным мышлением. «Фу», — вздыхает она, — «идея о том, что если ты хочешь, ты можешь, потому что все дело в отношении, — это варварство».

В том же духе Пилар Ревуэльта, которая, помимо того, что является клиническим психологом и аналитиком, является сертифицированным коучем с 15-летним опытом, предупреждает о дисциплине, которую она преподает в Университете Франсиско де Витория: «Серьезный коучинг — это отнюдь не «да, мы можем»». Как коуч она работает с клиентами, а не с пациентами. У ее клиентов, объясняет она, «есть цель, и им нужно найти путь в процессах, ограниченных во времени»: руководитель, который хочет сменить работу, отдел кадров, который должен быть обновлен, семейный бизнес или стартап друзей, которым необходимо прояснить свои профессиональные роли. «Это красиво, но это не терапия. Хотя возникают страдания, страдания меньше», — заключает она.

Развилка общественной сферы

Страдания на работе — один из самых больших стрессов для психического здоровья. Отсутствие работы удваивает риск депрессии, а нестабильная работа вызывает больше беспокойства, чем что-либо другое, согласно опросам. Что касается частного сектора, то психотерапия недоступна тем, кто статистически больше всего в ней нуждается. А как насчет государственной системы? Большинство испанцев обращаются в Национальную систему здравоохранения в качестве первого варианта (57%, по данным CIS), но только 14% получают запись к психологу или психиатру менее чем за 30 дней. Остальные ждут от одного до трех месяцев (21%), более трех месяцев (24%) или просто отказываются. В конце концов, государственная и частная системы распределяют пациентов почти поровну, но треть пациентов государственной системы не доходит до специалиста. Они остаются у семейных врачей, которые выписывают больше всего психотропных препаратов.

Это замкнутый круг: всего шесть клинических психологов на 100 000 жителей (в три раза меньше, чем в среднем по Европе), менее серьезные проблемы решаются таблеткой в поликлинике, без терапии для поддержки процесса. «Говорят, что легкие случаи перегружают систему», — объясняет Родригес Вега, — «но их так много, что если вмешаться вовремя, они перестанут становиться серьезными…». После 40 лет работы в государственной системе она предпочла «спокойно заниматься терапией в частном порядке» до выхода на пенсию. «Это проще», — говорит она, — «условия идеальные: более комфортная обстановка, никто не прерывает и не стучит в дверь… И, прежде всего, у тебя не 15 пациентов за одно утро». В частном кабинете их приходит в два раза меньше.

Из больницы Мар Батлле объясняет, что после пандемии есть психологи, которые проводят «малосложные вмешательства» в первичных центрах каждые 15 дней… Однако рук не хватает. Несмотря на препятствия, психолог утверждает, что «удовлетворительно оказывать государственные услуги в неблагополучных районах», хотя и признает: «В частном кабинете в хорошем районе твоя работа более эффективна. Невозможность сделать это хорошо из-за обстоятельств очень изматывает».

Чтобы «не обслуживать только с Диагоналя вверх», частный психолог Марта Прат де ла Риба взимает 50 евро за сеанс, что является низкой ценой для рынка, и принимает символическую оплату или оплату натурой (например, коробки фруктов). Заинтересованная в «вопросе сообщества», Прат де ла Риба также имеет проект с оккупационным коллективом. «Мне нравится иметь возможность делать что-то помимо офиса», — говорит она.